Como funcionam os planos de saúde
Beneficiários
Pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência médico-hospitalar e/ou odontológica. O beneficiário titular é o cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora. O beneficiário dependente é o cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular.
Declaração de saúdeÉ o formulário que acompanha o contrato do plano de saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal informa as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano.
Doença ou Lesão Preexistente - Enfermidade ou patologia que o beneficiário ou seu Representante Legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. No ato da contratação, o beneficiário fica obrigado a informar à operadora, quando expressamente solicitado por meio da declaração de saúde, as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador.
A omissão da informação é considerada fraude e poderá acarretar a suspensão ou rescisão do contrato após o julgamento por parte da ANS.
Despesa assistencial
Despesa resultante de toda e qualquer utilização, pelo beneficiário, das coberturas contratadas, descontados os valores de glosas (negativas de atendimento).
Reembolso de despesa assistencial - Ressarcimento das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço, de acordo com o estabelecido no contrato do plano.
Despesa assistencial
Despesa resultante de toda e qualquer utilização, pelo beneficiário, das coberturas contratadas, descontados os valores de glosas (negativas de atendimento).
Reembolso de despesa assistencial - Ressarcimento das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço, de acordo com o estabelecido no contrato do plano.
Franquia - Mecanismo de regulação financeira que consiste no estabelecimento de valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento da assistência à rede credenciada ou referenciada. A franquia é paga pelo usuário diretamente ao prestador de serviço.
Emergência
Situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso da Saúde Suplementar, a assistência será garantida de acordo com a segmentação contratada e o tempo de carência já cumprido.
O Plano Ambulatorial deverá garantir cobertura de procedimentos de emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
O Plano Hospitalar deverá oferecer cobertura para internação, desde a admissão do beneficiário até a sua alta.
Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. O plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverá garantir os atendimentos de emergência quando se referirem ao processo gestacional. Nesses planos, em período de carência, a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.
Para Plano Referência, deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para emergência. Nos planos hospitalares e no plano referência que envolva acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida para plano ambulatorial.
Carência de plano privado de assistência à saúde
Período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano de saúde, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. Período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano de saúde, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
Portabilidade de planos
É facultado ao beneficiário realizar a portabilidade das carências para a adesão em um novo plano. Para isto é importante observar se tipo de plano de destino é equivalente ao de origem. É possível obter uma comparação de planos no Guia elaborado pela ANS a partir de consulta ao que permite ao beneficiário o exercício da portabilidade de carências por preencher os requisitos de abrangência geográfica, segmentação assistencial, tipo de contratação e faixa de preço. É possível ao beneficiário contratar tais planos, resultantes da consulta ao Guia ANS, sem cumprir nova carência.
